UNE EXPLOSION DE TROUBLES PSYS DANS UN SECTEUR EN TENSION
Depuis la crise liée au COVID-19, les troubles anxieux et dépressifs ont doublé1, alors que 71 % des Français déclarent des problèmes de sommeil au cours des 8 derniers jours2. Face à cette augmentation spectaculaire des besoins en soin de santé mentale, le système de soin français peine à suivre.
Dans les centres médico-psychologiques (CMP), qui ont été historiquement conçus comme un recours de proximité pour tous les patients3, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) constatait dès 2017 une attente moyenne de trois mois entre la prise de contact et le premier rendez-vous avec un ou une psychiatre4.
« La psychiatrie publique est littéralement saturée, mais la psychiatrie libérale n’en est pas loin non plus », analyse Johanna Couvreur, directrice de Quartet Santé. Selon le dernier Atlas de la démographie médicale, réalisé chaque année par le Conseil national de l’ordre des médecins, la France comptait en 2023 14,7 psychiatres pour 100 000 habitants5.
Comme le détaillait le Conseil économique social et environnemental (CESE) dans son rapport Améliorer le parcours de soin en psychiatrie « les psychiatres libéraux ne sont pas présents dans tous les territoires ni financièrement accessibles à tous et toutes6 ». Les consultations de psychologues libéraux ne sont pas toutes remboursées par l’Assurance maladie, ce qui constitue bien un obstacle majeur à l’accès aux soins.
DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES EN PREMIÈRE LIGNE
Les patients en souffrance se tournent donc le plus souvent vers leur médecin généraliste. Sept médecins généralistes sur dix ont constaté une hausse des demandes de soins liés à la santé mentale avec l’épidémie de COVID-197.
Alors que leurs consultations durent en général un quart d’heure8, ils manquent pourtant de temps pour identifier le possible trouble du patient et lui proposer un traitement adapté.
La formation en psychiatrie des médecins généralistes étant par ailleurs limitée, le diagnostic et les prises en charge proposées ne sont pas toujours adéquats ni conformes aux recommandations de bonnes pratiques9.
7 médecins généralistes sur 10 ont constaté une hausse des demandes de soins liés à la santé mentale.
Comme le résume le CESE dans le rapport cité ci-dessus « n’ayant ni le temps, ni de formation de psychothérapeute, la prise en charge [des médecins généralistes] est essentiellement médicamenteuse10 ».
Pour Johanna Couvreur, « l’absence de diagnostic ou de soins adaptés peut avoir des conséquences délétères, pouvant aller de l’évolution chronique des troubles, aux passages à l’acte suicidaire ».
TESTER DES SOINS COLLABORATIFS
Pour répondre à ces multiples difficultés, le projet Soin d’équipe en santé mentale (Sésame) propose une prise en charge collaborative des patients souffrant de troubles psychiques fréquents d’intensité modérée à sévère.
« Les troubles légers peuvent être gérés autrement, quand les troubles les plus complexes et sévères relèvent du suivi soutenu par un psychiatre ou des urgences psychiatriques », précise Johanna Couvreur.
De 2020 à 2023, le modèle Sésame a été testé dans les Yvelines auprès de 17 médecins généralistes. Dans ce dispositif pilote, le médecin généraliste est secondé dans l’accompagnement du patient par un infirmier coordinateur avec une expérience de plus de cinq ans en psychiatrie et un psychiatre référent à distance.
Trois infirmières coordinatrices, toutes des femmes dans ce dispositif pilote, sont salariées de l’association Quartet Santé, mais travaillent directement au sein du cabinet des médecins généralistes.
La prise en charge Sésame débute par une orientation du médecin généraliste à l’infirmière des patients majeurs qui répondent favorablement au test de dépistage de la dépression PHQ-211 sans être suivis par un psychiatre. L’infirmière réalise ensuite une évaluation initiale d’une heure avec le patient qui permet de recueillir ses préférences et de poser les bases du projet de soins.
Lors de la phase de suivi intensif, l’infirmière rencontre le patient tous les 15 jours pour évaluer l’évolution des troubles et faire de l’éducation thérapeutique. La prise en charge est globale et l’infirmière peut, selon les besoins du patient, mobiliser des ressources sociales ou médico-sociales, sanitaires ou psychologiques.
Dans la phase de prévention des rechutes, les rencontres deviennent mensuelles, et ce jusqu’à la sortie du dispositif Sésame. Johanna Couvreur précise que « le médecin généraliste reste responsable de la prise en charge tout du long. Si c’est nécessaire, c’est lui qui introduira un traitement pharmacologique, prescrira un arrêt de travail ou fera un bilan paraclinique sur la base des recommandations du psychiatre référent. »
Chaque semaine, l’infirmière effectue à distance une revue des cas avec un ou une psychiatre. Quartet Santé a développé pour cela une solution logicielle de gestion des parcours qui est le socle de l’échange d’informations entre les professionnels.
Des réunions cliniques réunissant les médecins généralistes et le binôme infirmière- psychiatre ont également lieu toutes les 6 à 8 semaines. Selon Johanna Couvreur, « ces temps de coordination pluriprofessionnelle sont fondamentaux pour bâtir une culture professionnelle commune ».
DES PREMIERS RÉSULTATS ENCOURAGEANTS
Dans la lignée d’études internationales12autour du Collaborative Care Model13, dont Sésame est une adaptation française, les résultats du dispositif pilote dans les Yvelines se sont révélés encourageants.
Parmi les 600 patients pris en charge, 121 ont répondu à l’étude d’impact menée par l’Institut Montaigne avec l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), l’université Paris 8 et le Centre Hospitalier de Versailles.
« 95 % des patients se sont sentis à l’aise d’être pris en charge par une infirmière », détaille Johanna Couvreur, « quand 23 % ne se seraient pas sentis aussi à l’aise avec un psychologue ou un psychiatre. Les médecins généralistes témoignent quant à eux d’une charge mentale amoindrie et les infirmières de la satisfaction d’apporter le bon soin au bon moment.
Le dispositif permet en effet de répondre à l’apparition des troubles et d’éviter que les situations ne s’enkystent. »
En octobre 2023, le dispositif a obtenu un financement dérogatoire dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale14. Grâce à ce soutien financier de l’Assurance-maladie et à celui de l’Agence régionale de santé Île-de-France, l’association Quartet Santé, créée pour porter le dispositif en mai 2021, espère accompagner 2910 patients sur les années 2023 à 2026.
Pour cela, le dispositif SÉSAME va être déployé auprès de plus de 80 médecins généralistes dans 10 villes supplémentaires : Argenteuil, Aubervilliers, Chambourcy, Gargenville, Guyancourt, Hardricourt, Paris, Marly-le-Roi, Saint-Germain-en- Laye et Suresnes. L’occasion de tester un nouveau modèle de tarification avant de peut-être rentrer dans le droit commun, et ainsi être accessible sur l’ensemble du territoire français .
- 1Ainsi, en septembre 2023, 16 % des Français présentaient des signes d’un état dépressif (+6 points par rapport au niveau hors pandémie) et 23 % des signes d’un état anxieux (+10 points). Santé publique France, « Comment évolue la santé mentale des Français ? », Le point sur, 22 novembre 2023, [en ligne].
- 2Santé publique France, Ibid.
- 3Les centres médico-psychologiques (CMP) sont les lieux publics de soin pour toute personne en difficulté psychique.
- 4Alain Lopez et Gaëlle Turan-Pelletier (Igas), Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, novembre 2017, [en ligne].
- 5François Arnault (Conseil national de l’ordre des médecins), Atlas de la démographie médicale 2023, 7 juin 2023, [en ligne].
- 6Anne Gautier et Alain Dru (CESE), Améliorer le parcours de soin en psychiatrie, mars 2021, [en ligne].
- 7Maxime Bergeat, Noémie Vergier, Pierre Verger, et al. (DREES), « Les demandes de soins liés à la santé mentale restent plus fréquentes au printemps 2021 », Études et résultats n° 1209, octobre 2021, [en ligne].
- 8Pascale Breuil-Genier et Céline Goffette (DREES), « La durée des séances des médecins généralistes », Études et résultats n° 481, avril 2006, [en ligne].
- 9Lire à ce sujet Serge Kannas et Raymond Lepoutre, « Un demi-siècle de prescription de psychotropes : quel bilan pour les utilisateurs, la psychiatrie et la société ? », Cliniques méditerranéennes n° 77, 2008.
- 10Anne Gautier et Alain Dru (CESE), Ibid.
- 11Le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) est un outil de dépistage de la dépression court composé de deux questions concernant l’humeur et l’anhédonie, c’est-à-dire la perte de la capacité à ressentir le plaisir.
- 12Wayne Katon, Jürgen Unützer, Kenneth Wells, et Loretta Jones, « Collaborative depression care: history, evolution and ways to enhance dissemination and sustainability », General hospital Psychiatry n° 32, octobre 2010, [en ligne].
- 13Janine Archer, Peter Bower, Simon Gilbody, Karina Lovell, David Richards, Linda Gask, Chris Dickens et Peter Coventry, « Collaborative care for depression and anxiety problems », Cochrane Database of Systematic Reviews, 17 septembre 2012 [en ligne].
- 14Lire à ce sujet Johanna Couvreur, « Soins collaboratifs en santé mentale : le modèle Sésame », Institut Montaigne, octobre 2023, [en ligne].
