Ouverture des marchés
Publié par L’équipe Fonda le 21 mars 2013

Ouverture des marchés

Compte rendu du petit déjeuner débat avec Dominique Coudreau et Jean-Marc Borello

Ouverture des marchés : vers de nouvelles articulations entre secteur marchand et secteur non marchand ?

13 décembre 2012

Ce cycle de petits déjeuners débats s’inscrit dans la suite des réflexions engagées par la Fonda lors de son Université d’Automne en novembre 2011. Ce petit-déjeuner débat était le troisième d’une série de huit débats coordonnée par Jean-Pierre DUPORT. Il réunissait Dominique COUDREAU (Délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée) et Jean-Marc BORELLO (Fondateur et Président du Directoire du Groupe SOS) et était animé par Yannick BLANC (Président de la Fonda).

Introduction
par Yannick BLANC

Cette rencontre vise à dépasser l’image traditionnelle des associations qui sont situées quelque part entre l’Etat et le marché et constituent un tiers secteur venant pallier les insuffisances de l’un et de l’autre. En effet, les évolutions les plus récentes du secteur public et du secteur de l’économie sociale et solidaire remettent largement en cause cette topographie simpliste des trois secteurs et contribuent à brouiller les frontières. Le secteur public tend à adopter des méthodes de gestion très largement inspirées du secteur privé. Le secteur privé, quant à lui, manifeste un intérêt croissant pour la responsabilité sociale des entreprises (RSE), cette approche étant d’ailleurs critiquée car considérée comme du « green-washing » ou du « social-washing ». Enfin, de nouveaux secteurs émergent dans l’économie sociale et solidaire, tels que l’entrepreneuriat social. Dans ce contexte en constante évolution, les associations s’interrogent sur la refonte de leur modèle économique. Pour illustrer cette réflexion, il nous a paru intéressant d’éclairer les mutations en cours à travers l’exemple spécifique du secteur de la santé.

L’exemple de la tarification a la pathologie
par Dominique COUDREAU

Je vais initier mon propos en l’illustrant par un sujet d’actualité, qui est la tarification à la pathologie. Ce mode de financement de l’hôpital public et privé est-il équitable ? Ne fait-il pas perdre son âme à l’hôpital public qui est l’héritier de l’ancien modèle d’entité à but non lucratif, parfois d’obédience religieuse ? Quand la tarification à la pathologie a été créée en 2003, un cadre a été défini, qui permet de payer l’acte de la même façon dans chacun des trois secteurs (public, privé lucratif et privé non lucratif). Cette approche a suscité beaucoup de controverses. Le Professeur André Grimaldi, professeur d’endocrinologie à l’hôpital de La Pitié Salpetrière, s’est fortement opposé à la tarification à la pathologie, dénonçant le fait qu’il était inopportun de rémunérer de la même façon des personnes qui font des choses très différentes. Le débat a été tranché par le gouvernement. Le Président François Hollande a décidé de mettre fin à la convergence entre les tarifs pratiqués dans le secteur privé, public et non lucratif.

Malgré l’inflation législative dans ce domaine, il est malaisé de trouver un système qui convienne à tous et à chacun. Le secteur de la santé illustre un modèle de gestion étatique et un exemple d’économie administrée où la puissance publique est omniprésente. Comment doit-on payer chacun des différents acteurs en tenant compte de leur mission ? Ce sujet a récemment été abordé dans les débats relatifs au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013. Les acteurs attendent de la puissance publique l’équité de traitement. Lorsqu’ils ne sont pas satisfaits, ils ont recours aux juridictions au niveau français et européen.

Nous sommes à la recherche de solutions basées sur un mode de financement équitable. Est-ce qu’un hôpital public universitaire qui traite des pathologies extrêmement complexes fait le même métier qu’une clinique privée qui traite des pathologies lourdes mais d’un degré moindre ? Sait-on aujourd’hui reconnaître correctement la mission qui est remplie par chacun des acteurs ? L’hôpital public offre-t-il un avantage comparatif par rapport au secteur privé marchand ? Est-il un modèle de gestion économique ?

Intérêt général vs intérêt économique
par Jean-Marc BORELLO

Le secteur de la santé est extrêmement mouvant. Le secteur non lucratif s’est construit à partir de l’affirmation selon laquelle « la santé n’est pas une marchandise ». Toutefois, ce secteur héberge aujourd’hui des établissements qui connaissent de réelles difficultés de gestion en raison du retrait des financeurs ou d’insuffisances dans l’administration de ces entités. Le tiers secteur est en difficulté et doit évoluer. Les valeurs et principes du secteur non lucratif s’opposent parfois à la nécessité de gérer des établissements selon des standards rigoureux.

Le Groupe SOS reprend des hôpitaux en difficulté ; il essaie d’en équilibrer la gestion et de satisfaire la mission d’offre de soins qui est utile sur un territoire. L’intérêt général n’est pas toujours l’intérêt économique. Certaines pathologies sont rentables ; d’autres le sont moins. Comment équilibrer un dispositif sans écarter les pathologies non rentables ? A titre d’exemple, la durée de prise en charge des soins palliatifs doit être limitée à 19 jours pour être rentable ; peut-on mourir en 22 ou 23 jours et avoir ainsi l’impudence de transgresser les principes de saine gestion ?

Faut-il reprendre les établissements en difficulté avec une implication variable de la part des pouvoirs publics ? Quelle est la place des acteurs non lucratifs dans le dispositif de santé ? Le dernier rapport de l’Institut Montaigne sur la santé montre que les hôpitaux non lucratifs ont de meilleurs résultats que les structures de santé privées ou publiques aux Etats-Unis. Peut-on envisager un passage de relais des pouvoirs publics vers le secteur privé non lucratif pour favoriser la prise en charge des missions d’intérêt général qui ne sont pas rentables ?

Peut-on manager (plutôt qu’administrer) un hôpital ? Il faut pour cela faire comprendre aux médecins qu’ils n’appartiennent pas à une caste recevant une rente sans fournir un service de qualité. Comment doit-on payer les médecins ? Ils doivent bien entendu percevoir un salaire convenable. Ils doivent néanmoins être payés en fonction de leur activité et de la qualité du travail qu’ils fournissent. Historiquement et institutionnellement, les médecins occupent une place à part dans le système de santé. A titre d’exemple, dans un établissement de santé qui a été repris par le Groupe SOS, le directeur général de l’association n’avait aucune autorité sur les médecins qui intervenaient dans l’établissement placé sous sa direction.

Il ne s’agit pas de transférer purement et simplement les méthodes du secteur privé lucratif pour faire progresser le secteur non lucratif. L’idée de mettre du sens dans son travail est un sujet plus porteur que la recherche de profit. Il faut instiller un management pointu et professionnel et, à défaut d’actionnaires, utiliser les résultats pour développer et consolider le projet.

Chaine de commandement & gouvernance
par Dominique COUDREAU

Je me méfie du secteur public et du secteur privé à but non lucratif. Ils ont deux défauts qui rendent difficile l’entretien d’un dialogue dans le cadre de la mission rendue. Ces secteurs se caractérisent bien souvent par l’absence de chef et une gouvernance peu claire. Les Anglo-saxons ont des moyens et un savoir-faire économique qui est trop peu présent en France. Dans les structures non lucratives, il y a un président mais la chaîne de commandement n’est pas toujours claire. Qui prend les décisions en cas de difficultés ? Qui est présent quand il faut entrer dans le dur de la gestion économique ?

Le second défaut concerne l’absence de clarté des comptes. Ce sujet est inextricable mais incontournable. Les entreprises cotées en bourse sont confrontées à une obligation de transparence très forte (même si l’entrée en bourse des entreprises, à l’exemple du groupe Générale de Santé, peut poser des problèmes de gouvernance). Qu’en est-il de l’hôpital public ? Une structure de santé, qu’elle soit publique ou privée, est une entreprise extrêmement consommatrice de moyens. La tarification à l’activité est le mode de financement le plus répandu en Europe et requiert que les comptes soient clairs. Or, la comptabilité publique française est basée sur des règles anciennes qui ne sont pas nécessairement en cohérence avec les évolutions comptables du monde anglo-saxon.

En dehors de toute considération idéologique, le secteur privé lucratif présente l’avantage d’avoir des comptes certifiés et un système de commandement mieux identifié.

L’émergence de nouveaux modèles : les entreprises sociales
par Jean-Marc BORELLO

Le monde associatif tel qu’il a été décrit est celui tel qu’il existait auparavant. La rigueur de gestion a beaucoup évolué, pas seulement dans le monde de la santé, mais également dans le secteur de l’économie sociale et solidaire (ESS). Les structures de l’ESS sont aujourd’hui des entreprises qui font des résultats, qui rendent des comptes et qui ont mieux supporté la crise que les acteurs privés lucratifs. Les contrôles sont aujourd’hui les mêmes pour les acteurs privés lucratifs et non lucratifs. Leurs comptes sont certifiés et déposés auprès du Tribunal de grande instance. Des organes tels que la Cour des Comptes ou l’Inspection générale des finances viennent inspecter et contrôler les comptes d’une entité comme le Groupe SOS. Ces contrôles sont rassurants car ils permettent d’appuyer la solidité du modèle économique innovant et de montrer comment ces innovations peuvent être reprises par les pouvoirs publics.

La transparence des grandes entreprises privées dont les capitaux sont détenus à l’étranger n’est pas nécessairement effective. Par exemple, dans le cas du fonds d’investissement Blackstone, les centres de décision et les épargnants qui abondent le fonds de pension sont très éloignés des usagers. Lorsque les comptes sont transparents, ils permettent de donner une visibilité sur l’utilisation des capitaux issus du patrimoine et sur la distribution des dividendes aux actionnaires. Les entreprises sociales ont conscience de la nécessité de mesurer et de valoriser l’impact de leur activité, sur le plan économique, social et environnemental. Les instances de décision collectives prennent les décisions en fonction de critères économiques et des besoins sociaux. A l’inverse, une entreprise classique ne perdra pas d’argent pour remplir une mission d’intérêt général, tout simplement car ce n’est pas sa mission.

Yannick BLANC : Les interventions de nos deux orateurs posent un débat sur les outils du management et l’affectation des résultats de l’activité. Il ressort toutefois de ces échanges qu’il n’y a un seul modèle de gestion qui est le modèle entrepreneurial. Qu’en pensez-vous ?

QUESTIONS-REPONSES

Le débat porte sur la rentabilité financière des structures de santé mais peu sur la finalité de ces établissements qui est notre santé à tous.

Comment peut-on articuler l’ensemble du système entrepreneurial avec le système d’évaluation de la qualité du système de soins ? Ces deux systèmes ont-ils le même système d’évaluation ? Comment évaluer la qualité des hôpitaux ? « Les médecins, contrairement aux architectes, enterrent leurs erreurs » (Oscar Wilde).

Au-delà des approches idéologiques, il est nécessaire de définir des critères d’évaluation applicables aux systèmes de santé privé, public et non lucratif. Ces systèmes doivent être évalués sur la base de ces critères et leur pertinence mesurée à l’aune de leur performance.

La Fonda a beaucoup travaillé sur la question du management des associations à la fin des années 1980. Le constat que vous faites 22 ans plus tard est très sévère. Il y a certes des établissements associatifs qui disparaissent en raison de problèmes de gestion. Mais que faut-il faire pour les autres ? Faut-il les laisser mourir ?

La Fédération Léo Lagrange est un réseau d’associations qui compte 3000 salariés ETP, qui a une gestion saine et des comptes déposés, dont le Secrétaire général rend compte au Conseil d’administration et est présent quand il y a des tempêtes. C’est un mouvement d’éducation populaire qui vise à participer à la transformation sociale en défendant une approche responsable (mais pas gestionnaire). Je ne connais aucune association qui soit capable de résister à 10 ans de déficit. Comment ces associations font-elles pour vivre ? Nous sommes confrontés à des cas de mort clinique d’associations dans le champ de l’éducation populaire. Ce sont ces associations qui souvent font de grands discours et privilégient voire opposent les valeurs aux règles de bonne gestion. Il faut considérer qu’il y a un hier et un demain. La concentration de l’activité, en diminuant les coûts cachés, permet d’améliorer la qualité des services proposés. Il nous faut reprendre la question du travail et du métier. Les pouvoirs publics doivent donner la priorité à la lutte contre le temps partiel subi (plutôt qu’à la lutte pour l’emploi). Il nous faut privilégier l’émergence d’un cadre de travail digne dans le secteur associatif.

Dominique COUDREAU : Il faut en préalable préciser que la santé est un métier de riches. Le secteur de la santé gagne beaucoup d’argent et est confronté à des problèmes de riches. Le salarié moyen est bien mieux payé dans le secteur de la santé que dans d’autres secteurs moins bien lotis. Cette aisance relative influe nécessairement sur les modes de raisonnement.

La qualité est un domaine qui a beaucoup évolué. L’introduction de processus d’évaluation de la qualité a permis d’importants progrès dans le secteur de la santé, sauf sur un point qui est l’absence d’évaluation des médecins. C’est une difficulté majeure à laquelle est confrontée la puissance publique. Qualité et finalité s’opposent-elles dans la gestion des établissements de santé ? La finalité d’un établissement de soins à but lucratif est de générer du profit, de faire remonter de l’argent à la holding et de reverser des dividendes aux actionnaires. Ces établissements ne sont toutefois par exempts de réflexions sur la façon de prendre en charge les publics les plus modestes. En privilégiant un engagement de long terme dans le système de soins, certains investisseurs sont conscients de participer à une œuvre durable et répondent à une finalité sociale (complémentaire de la finalité économique) qui n’est pas si éloignée de la finalité poursuivie par les acteurs non lucratifs.

Pourquoi les investisseurs étrangers s’intéressent-ils au système de santé français ? Cette question se pose dans le cadre du dialogue avec les actionnaires d’une entreprise de santé. Les investisseurs étrangers sont attirés par les perspectives de développement du secteur de la santé, indépendamment des aléas de la conjoncture économique, et par son dynamisme lié au progrès technique et à l’évolution constante des attentes des usagers. Le secteur de la santé constitue en ce sens un placement intelligent et intéressant dans un milieu passionnant et complexe. Le secteur de l’hospitalisation a évolué du fait de la constitution de groupes de santé privés. Face au faible intérêt manifesté par la Caisse des dépôts et consignations et les caisses d’assurance pour investir dans ce secteur, les investisseurs étrangers ont engagé des fonds considérables et ont notamment permis la constitution d’un réseau de cliniques privées performantes.

Jean-Marc BORELLO : L’idée selon laquelle une gouvernance collégiale est plus sûre qu’une gouvernance individuelle est une idée fondatrice de l’économie sociale et solidaire (ESS). La gouvernance est un sujet majeur sur lequel le monde associatif a besoin d’évoluer. Nos administrateurs sont devenus des bénévoles professionnels, dont la bonne volonté n’est plus suffisante. Le Conseil d’administration du Groupe SOS est ainsi composé de hauts fonctionnaires (qui sont garants de l’intérêt général) et de dirigeants d’entreprise (qui sont en capacité d’évaluer les opérations proposées). Les Conseils d’administration ne peuvent plus être uniquement constitués de notables bienveillants qui accompagnent les actions mises en œuvre.

La répartition des compétences entre le Conseil d’administration et les équipes professionnelles salariées doit par ailleurs s’équilibrer. Cette relation doit se situer entre deux extrêmes : d’un côté, un délégué général qui est seul et insuffisamment appuyé par l’équipe bénévole ; de l’autre, inversement, un Conseil d’administration tout-puissant qui ne laisse pas sa place aux équipes opérationnelles. La Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association laisse une grande liberté d’organisation. Il nous faut inventer des dispositifs adaptés aux réalités contemporaines des grands groupes associatifs.

Le Groupe SOS est dans les faits constitué d’un vieil analphabète entouré de professionnels. Les modes d’organisation qui étaient jugés exotiques il y a 20 ans sont devenus à la mode aujourd’hui. Les chaires des grandes écoles (ESSEC, ESCP, HEC, Sciences Po) spécialisées en économie sociale attirent beaucoup plus de candidats que de places disponibles. Notre secteur a l’extrême avantage de voir arriver de jeunes collègues motivés et très bien formés mais nous devons veiller à leur laisser la place ; ils ne peuvent se contenter de papillonner autour d’un vieux militant.

Il ne s’agit pas d’opposer des modèles économiques. Il s’agit de mesurer les externalités positives de chacun de ces modèles. Nous considérons que les statuts des structures de l’ESS (associations, fondations, mutuelles et coopératives) sont un véritable atout. Dans le cadre de la loi qui se prépare sur l’ESS, il est néanmoins extrêmement important d’aller au-delà de l’approche statutaire pour mesurer l’impact social des actions mises en œuvre. Certaines associations sont assez éloignées de l’intérêt général (par exemple le Comité Vendôme), mettant en lumière les limites de l’approche par les statuts.

Le « retour social sur investissement » est un sujet qui se travaille dans toutes les sociétés du monde. L’Etat est seul détenteur de la légitimité démocratique mais le secteur de l’ESS peut apporter sa diversité pour répondre aux enjeux économiques et sociaux. Pour faire face aux enjeux de demain, il faut co-construire entre acteurs publics, acteurs privés lucratifs et acteurs privés non lucratifs des solutions aux problèmes contemporains, sinon nous n’en viendrons pas à bout. Il est fondamental d’apprendre ensemble et de construire des solutions nouvelles, plutôt que d’additionner des savoirs faire historiques. Le secteur de l’entrepreneuriat social peut jouer un rôle majeur et doit faire valoir les atouts de sa proposition économique, tout en maintenant l’idée que l’intérêt général dépasse la logique de rentabilité financière.

Dominique COUDREAU : Le secteur de la santé est à mon sens une énorme machinerie dont nous avons besoin et que nous devons traiter avec les moyens requis. Quand on interroge les Français sur le coût de traitement estimé d’une pathologie médicale, ils apportent des réponses qui sont de l’ordre du dixième du coût réel. Il est indispensable de savoir maîtriser le processus de gestion des coûts en fonction des priorités identifiées. Celles-ci évoluent dans le temps. Quand on a créé la Sécurité sociale, la priorité était de donner une couverture sociale à toute la population ; puis on a créé la Couverture maladie universelle, qui donne accès à une couverture sociale à la quasi-totalité de la population française. La puissance publique doit être en capacité de peser sur les modalités d’organisation et de réguler correctement l’ensemble du champ de la santé. La priorité est aujourd’hui donnée à la capacité gestionnaire des acteurs, ce pour quoi l’implication des investisseurs étrangers est un atout.

Le secteur de la santé est un secteur opulent, où l’argent est malheureusement mal réparti. L’hétérogénéité du secteur – en particulier du secteur non lucratif – est tellement grande qu’il est difficile de répondre aux besoins des différents secteurs de la population.

Il y a plusieurs acteurs dans le secteur de santé, parmi lesquels les professionnels, le personnel de soin et les patients. Les patients doivent être considérés comme des coproducteurs de soins, sans quoi il est difficile d’avoir un système performant. Les systèmes lucratifs et non lucratifs mobilisent-ils les patients de la même façon ?

Dans quelle mesure les organismes de soin que vous gérez prennent-ils en compte les risques psycho-sociaux ?

Les grands groupes privés sont contrôlés de la même façon que les associations, notamment les grandes. La mesure du retour social sur investissement doit pouvoir se faire selon la même transparence que les contrôles financiers et requiert la mise en place d’outils pour quantifier ce retour et lui donner une visibilité. Ces outils doivent aider à la mise en lumière des résultats des structures de l’ESS, au-delà des positionnements de bonnes intentions.

Il est difficile de se mettre d’accord sur des critères de mesure du retour social sur investissement et de mettre en lumière l’utilité sociale des acteurs de l’ESS. Il est certes important de s’entourer de professionnels qui sortent des grandes écoles, mais ces derniers ne sont pas nécessairement familiarisés avec la place des élus et des bénévoles au sein des instances de gouvernance des acteurs de l’ESS. Comment l’entrepreneuriat social répond-il à cette réalité ? Il est nécessaire de réaffirmer la place des élus, des habitants et des usagers selon le secteur dans lequel on évolue, notamment pour éviter de verser dans un modèle uniquement gestionnaire.

Il manque dans ce débat un interlocuteur qui est le citoyen. Le secteur de la santé est riche grâce aux citoyens. Le système public est ainsi alimenté par les contribuables. Le citoyen méconnaît le coût des soins, principalement car il est mal informé. Cela pose la question de la responsabilité des médias de masse et des pouvoirs publics.

Le secteur de la santé a été pendant des décennies un lieu de promotion sociale. Aujourd’hui, ce souci de promotion sociale s’efface un peu. Or, il peut jouer un rôle important dans un objectif de cohésion sociale.

Jean-Marc BORELLO : Je souhaiterais répondre aux questions posées sur la place des usagers. Le Groupe SOS est venu à la santé tardivement, notamment pour répondre à des pathologies telles que la toxicomanie et le VIH. Nous ainsi avons inventé des dispositifs de soin face à une maladie devenue chronique. Nous considérons que les médecins ne font que soigner et que ce sont les malades qui guérissent. Un médecin qui n’administre pas de traitement perd toutefois beaucoup de sa superbe. La place des associations de malades dans les conseils d’administration nous paraît importante. Le Groupe SOS a choisi de travailler avec des associations de patients organisés ayant développé une réflexion et acquis une capacité de représentation des patients individuels.

La place des citoyens dans la mise en œuvre d’activités économiques ou sociales est devenue indispensable. Le Groupe SOS a souvent été confronté au slogan « Not in my backyard », illustrant l’opposition des habitants à des projets locaux d’intérêt général dont ils considèrent qu’ils subiront les nuisances. Quand nous avons commencé à développer des crèches, nous avons ainsi rencontré de nombreuses réticences de la part des riverains car ils craignaient le bruit lié à la présence des enfants. Le travail avec les citoyens est devenu essentiel. Il n’est aujourd’hui plus possible d’installer des dispositifs en douceur. Il faut rencontrer les habitants, annoncer le projet, recevoir le soutien d’un élu et rencontrer l’hostilité de l’élu de l’opposition. Ce sont avant tout les habitants qui décident. La vertu pédagogique est devenue indispensable pour faire évoluer les entreprises ou les entités publiques.

L’économie sociale a un énorme mea culpa à faire en matière d’information aux citoyens. Qui connaît la différence entre la marque Ticket Restaurant et le groupe coopératif Chèque Déjeuner ? Qui sait faire la différence entre une assurance et une mutuelle ? Qui va à l’assemblée générale de sa mutuelle ? C’est objectivement le travail auprès des citoyens qui permet d’avancer vers la reconnaissance et le renforcement de modèles économiques alternatifs.

Dominique COUDREAU : Le secteur de la santé a beaucoup progressé dans la prise en compte des malades. La prise en charge de la douleur a par ailleurs beaucoup évolué, notamment grâce à Bernard Kouchner qui, en tant que Secrétaire d’Etat chargé de la santé, a initié un plan de lutte contre la douleur et favorisé la prise en considération d’un sujet qui était jusqu’alors peu pris en compte. La prise en compte des malades rencontre toutefois une limite, liée à l’âge croissant des patients. Il est difficile de demander à des personnes âgées voire très âgées d’être actrices de leur propre santé.

On ne peut pas se passer de la puissance publique au sein de l’administration de l’Etat et de la construction institutionnelle. Dans les faits, nous avons affaire à des personnes qui portent leur métier avec un grand esprit de responsabilité, qui s’agisse de fonctionnaires ou de militants. Le militantisme continue à se développer, y compris dans la sphère syndicale qui se renouvelle. Il nous faut faire confiance aux individus au-delà des systèmes.

Synthèse réalisée par la Fonda. Les éventuelles erreurs d’interprétation n’engagent qu’elle et non les communiquants qui se sont exprimés lors de la rencontre du 13 décembre 2012 à la Maison de L’Europe à Paris.

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